LA PSICOLOGIA DEL DOLORE

Il 12 ottobre 2013 si celebra la Giornata Europea contro il Dolore, promossa da Fondazione ISAL di cui sono Consigliere Nazionale.

La presenza di una componente psichica nel dolore risulta evidente già nella sua definizione come “una sgradevole esperienza sensoriale ed emotiva, associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale o comunque descritta come tale” fornita dall’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) e in quella di Sherrington “quanto di psichico viene aggiunto a un riflesso protettivo prepotente”.

Proprio perché il dolore è un’esperienza sia sensoriale sia emotiva in cui le due esperienze si rinforzano a vicenda costituendo un circolo vizioso, risulta talvolta difficile valutare quando e quanto possa essere attribuibile a una condizione fisica e quando e quanto a una condizione psicologica.
Anche per questo risulta difficile differenziare gli aspetti psicologici causati dal dolore da quelli preesistenti nella personalità del paziente e non è stato stabilito se esiste una personalità tipo caratteristica di questo tipo di paziente. In numerosi studi è stata riscontrata una notevole correlazione tra dolore cronico e disturbi psichici dell’asse I del DSM (sindromi cliniche) e tra dolore cronico e disturbi di personalità, nonché una presenza di alterazioni psicopatologiche prima dell’insorgere del dolore  in misura più elevata rispetto a quella della popolazione generale.

In particolare, il dolore cronico è spesso associato a Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbi da Dipendenza o Abuso da Sostanze (analgesici, alcool, sedativi) e Disturbi d’Ansia, con una differenziazione tra uomini (in cui prevalgono Disturbi da Adattamento e Disturbi da Dipendenza o Abuso) e donne (Disturbi Depressivi e Disturbi Somatoformi); tra i disturbi di personalità risultano correlati col dolore l’Antisociale (soprattutto tra i maschi), il Borderline, l’Istrionico (soprattutto per le donne) e il Dipendente.

La valutazione delle componenti psicologiche nel dolore
Per valutare la presenza e la rilevanza di fattori psicologici, nel colloquio psicologico occorre indagare i seguenti punti.

•  Descrizione della sintomatologia e dell’intensità. Al di là delle valutazioni di carattere più prettamente medico circa le eventuali peculiarità nella localizzazione del dolore, nella sua intensità e risposta ai farmaci, occorre che lo psicologo ascolti le modalità con cui il paziente riferisce la propria esperienza dolorosa (ad es. enfatica).
•  Storia precedente di dolore e anamnesi medica Se il dolore è il risultato di una somatizzazione, è possibile che il soggetto presenti una storia di malattia (e anche di dolore in altri distretti corporei) piuttosto lunga e precoce e di solito la può raccontare volentieri.
• Comportamento di malattia. Chi ha un dolore di natura psicogena tende a porre sulle proprie malattie un’enfasi rilevabile non solo dal tono di voce o dalle espressioni usate ma più spesso dalla centralità dell’esperienza di malattia nella sua vita. In apparente contrasto può anche essere rilevato un comportamento di malattia basato inizialmente sulla negazione del problema e sulla trascuratezza: ma il contrasto può essere solo apparente perché proprio la mancata cura del disturbo può causarne il peggioramento fino a che non diventi evidente e credibile anche agli occhi degli altri e fino al punto per cui occorre un intervento o un ricovero o per cui il danno risulta permanente e invalidante.
• Rapporto con i medici e con le terapie. I soggetti con un dolore di natura psicogena spesso persistono a ricercare la terapia farmacologica che possa risolvere i loro problemi, pur non trovandola (e non potendola trovare, trattandosi di un bisogno psicologico), e mostrano un velato risentimento per i medici, descritti quindi come incapaci o incompetenti.
• Relazioni familiari e sociali. Come erano le relazioni prima e dopo la comparsa del dolore? Come hanno reagito familiari e amici al dolore del paziente? E che impatto ha avuto questa sul paziente? Ricorrente è l’esperienza di non sentirsi capiti e compresi, che si unisce al ricevere attenzioni (anche se non sempre positive, come “spinte” e incoraggiamenti a reagire, che fanno aumentare la percezione di non sentirsi capiti).
• Situazioni stressanti. Quando è comparso o si è aggravato il dolore, è accaduto qualcosa di significativo nella vita della persona? In questo caso, occorre anche valutare come il soggetto ha espresso l’emozione relativa, poiché, laddove l’emozione non viene espressa, può incistarsi e trovare espressione nel corpo.
• Cambiamenti successivi alla comparsa del dolore. Come si è modificata la vita della persona? Quali attività ha interrotto? E che impatto emotivo ha avuto questo sulla sua vita? Spesso il dolore, associato a basse aspettative di controllo dello stesso, diventa la “giustificazione” per comportamenti passivi o evitanti rispetto alle attività, rispetto alla quale talvolta esistevano già difficoltà.
• Vantaggi secondari. Chi manifesta un dolore di natura psicogena può aver appreso nella sua storia evolutiva che il miglior modo per ricevere attenzioni o per evitare responsabilità era quello di essere malato e, alla luce di questo, può essersi ammalato più spesso o più a lungo, non simulando di essere ammalato ma somatizzando.
•  Processi cognitivi e strategie di coping Al di là di ciò che racconta il soggetto circa la sua storia e i suoi vantaggi secondari, è importante cogliere come lo racconta, cosa pensa del suo dolore (es. presenza di aspettative irrealistiche) e come lo affronta (es. sfiducia e senso di impotenza).
• L’assessment psicologico del dolore prevede quindi una valutazione dell’influenza del dolore sulla vita del paziente e del ruolo che la componente emotiva gioca eventualmente nel rinforzare il dolore, mentre la presa in carico psicologica riguarda in particolare le valenze affettive e la sofferenza psicologica del paziente, che influiscono sulla patologia algologica o ne sono influenzati.

L’intervento psicologico
A prescindere dall’approccio utilizzato, i punti focali comuni dell’intervento psicologico sul dolore sono i seguenti:
 Accogliere il dolore

• Attuare un ascolto attivo: non pensare di dovere dare soluzioni immediate
• Favorire la verbalizzazione del paziente

 Credere al paziente quando esprime dolore

• Non entrare in sfida perché tale modalità blocca la comunicazione e le possibilità di aiuto: questo significa non discutere col paziente quanto il suo dolore sia di origine psichica o organica
• Non banalizzare, non negare, non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore

 Dare senso al dolore

• Comprendere il vissuto globale dell’esperienza (perdita, handicap, condanna, ingiustizia)
• Ascoltare le preoccupazioni del paziente
• Permettere l’espressione delle emozioni (paura, tristezza, ansia, rabbia, delusione) con domande dirette sullo stato d’animo, centrate sui vissuti: “che cosa sente, come si sente?”.

Favorire una comunicazione aperta col paziente e i suoi familiari
L’incertezza e l’insicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto col dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza, così come il disaccordo tra i curanti aumenta l’ansia e l’incomprensione (circolo vizioso).

In studi controllati si sono rivelati efficaci i seguenti approcci psicoterapeutici:

•  il modello cognitivo-comportamentale: prevede l’applicazione di alcune tecniche quali diversione dell’attenzione, disattenzione immaginativa, trasformazione immaginativa, trasformazione del contesto, ristrutturazione cognitiva
• il modello comportamentale: mira alla diminuzione o eliminazione dei comportamenti disfunzionali (eccessivo consumo di farmaci, comportamenti dolorosi) e alla produzione o aumento di quelli adattivi che migliorano la qualità di vita del paziente (attività fisica, relazioni sociali), attraverso la manipolazione dei rinforzi efficaci, rispetto ai quali vengono istruiti staff medico e familiari
• il biofeedback: fornisce al paziente in modo continuo informazioni sensorialmente percepibili circa il proprio stato funzionale e questi apprende a controllare volontariamente la funzione monitorata, con un conseguente aumento del senso di autoefficacia.